Domanda di apposizione timbro voto assistito

Al Sindaco del Comune di Artena.

(da presentare personalmente o a mezzo di un incaricato, unitamente alla tessera elettorale in originale)

Il/la sottoscritto/a................................................................................................................................................
nato/a a .................................................................................................................................. il ……………………
residente a Artena  in .................................................................................................. n. ……………….........

PREMESSO

che, con la legge 5 febbraio 2003, n. 17, sono state introdotte “nuove norme per l’esercizio del diritto di voto da parte degli elettori affetti da grave infermità”

CHIEDE

di ottenere l’annotazione permanente del diritto al voto assistito mediante apposizione del corrispondente timbro sulla tessera elettorale personale.

A tal fine presenta TESSERA ELETTORALE In ORIGINALE e dichiara, sotto la sua responsabilità:

a)	di essere a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del d.P.R. n. 445/2000, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci;
b)	di essere elettore del Comune di Artena;
c)	

Si allega alla presente la seguente documentazione sanitaria:
..........................................................................................................................
rilasciata il .......................................................................................................
da .....................................................................................................................

dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al d.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Artena, li ......................................................

IL DICHIARANTE
..................................